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　　随着2025年1月国家医保局明确提出在基本医保现有的甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录后，业内围绕丙类目录展开了一系列讨论，例如，丙类目录将涵盖哪些药品、能否大力推动商保对高价创新药的支付等等…

　　这其中，有观点认为，设立丙类目录可能为高值创新药提供一个新通道，但作为利益相关者，一些创新药企的态度却相对谨慎。其中的一个原因是，当前商业保险对创新药械的支付规模仍然有限，难以成为推动行业变革的核心力量。

　　据中再寿险、镁信健康等联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年，我国创新药械市场规模约为1,620亿元，其中，个人自费约占44%，基本医保支出约占50%，商业健康险赔付约占7%。

　　来源：《商业健康保险与医药产业高质量协同发展 ——团体补充医疗保险改革新视角》报告

　　目前，有关丙类目录的发展，基本围绕支付方式和标准展开，包括是否纳入按病种付费范围或是按项目付费、纳入器械药品的原则等等。然而，考虑到商业健康险对创新药械的规模，真正的关键在于筹资机制的建立，只有先解决资金来源问题，支付体系的完善才能更具可行性。

　　近日，南开大学金融学院、卫生经济与医疗保障研究中心、新浪健康保险研究院发布的《商业健康保险与医药产业高质量协同发展 ——团体补充医疗保险改革新视角》报告从企业团体补充医疗保险的角度切入，提出了一套创新性的解决方案，为商业健康保险与医药产业的深度协同提供了新思路。

　　据国家金融监督管理总局的数据显示，2024年，国内健康险保费共计9,774亿元，同比增长8.2%，规模低于此前业界预期的10,000亿元。其中，人身险公司健康险保费7,731亿元，同比增长6.15%；财产险公司健康险保费2,043亿元，同比增长16.6%。

　　虽然增速有所回升，但对比前几年的数据，可以发现，健康险增速已呈现放缓趋势，商业健康险市场进入发展瓶颈期。

　　这背后的一个原因，是健康险市场仍然存在供需不匹配、普惠保险发展不足等问题。虽然近年来，健康险险种结构比例在优化，重疾险占比逐渐下降，医疗险份额波动上升，但消费者对健康险的认同度仍然不高，公众对保险的不信任感广泛存在。

　　其次，商业健康险的供给也存在产品和服务同质化严重的问题，面向标体的产品居多，而针对带病体、老年人等非标体的产品发展滞后，忽视了消费者不同层次的医疗和保障需求。

　　再者，重疾险、百万医疗等险种也面临增长天花板，个人税优健康险扩容未能改变商业健康险的市场格局，带病体保险的探索、医药融合创新之路也存在诸多阻碍。

　　此外，商业健康险在医疗服务端的融合度低，与消费者的就医保障需求不能完全匹配，产品价值缺乏吸引力。

　　《报告》指出，中国商业医疗保险之所以发展滞后，其根本原因在于以个人自愿市场为主的发展路径中存在严重的逆选择问题，为了应对逆选择，保险公司需要在销售、客户筛选、理赔纠纷等方面付出高额的成本，导致市场难以显著扩大，甚至许多保险公司陷入经营亏损。像惠民保这样的产品，虽然在一定程度上解决了客户免筛选的问题，但逆选择也很严重，出现年轻人弃保、患病人群和老年人群不断累积等问题，从而带来巨大的隐形成本。

　　在个人医疗险市场发展遇阻的背景下，如何探索一条逆选择风险低、长期可持续的医险融合发展路径，成为当下理论界和产业各方聚焦的重点。该《报告》以企业团体补充医疗保险为视角，提出了一套系统的改革思路，为商业健康险与医药卫生体系的协同发展提供了一条合理有效的发展路径。

　　《报告》指出，相较于个人自愿保险市场，团体保险是一种集体的选择，通常要求较高比例的人参加，这样的安排可以在较大程度上避免只有身体状况差或风险程度高的人投保，从而解决逆选择这一影响商业健康险发展的最大瓶颈。团体保险还具有定价合理、高效、扩大可保群体以及灵活的优势。

　　团体人数决定了发病率等指标的稳定，有助于保险公司更准确地评估风险，做出合理定价；此外，团体保险采取统一投保方式，保险公司可以简化手续、降低内部管理成本，合理运用和节约资金，实现福利成本收益的最大化。另一个特点是团体医疗保险通常采用经验费率，保险费率的计算不随单个被保险人的年龄或身体变化而变化，所有被保险人适用统一的费率，并定期进行调整，有助于扩大可保群体的范围；再者就是团体保险调控灵活，能够实现定制化，覆盖门诊、住院、牙科、药品等医疗保障，满足客户真实需求。

　　虽然从行业角度来看，商业健康险面临增长与发展瓶颈，然而，如果跳出单纯的风险分摊模式，向支付端、服务端渗透，商业健康险也面临新的发展局势与机会。其中，与医药产业的高质量协同成为关键方向之一。

　　近年来，商保公司通过创新支付模式、慢病管理与医疗服务结合以及商保直付模式，不断深化与医药企业的合作。例如，在创新支付模式上，险企与药企合作推出“药+保”产品，如特药险、创新药保障，帮助患者降低药品负担，推动新药普及。在慢病管理方面，保险公司搭建健康管理平台，为慢病患者提供长期用药保障、随访管理、定期体检等综合服务。在这之外，部分险企已开始布局商保直付模式，推动医保、商保、药企三方支付体系融合，提高支付效率。

　　以惠民保为例，2023年，惠民保已累计覆盖了550种药品，百万医疗等商业医疗险覆盖了441种药品。

　　《商业健康保险与医药产业高质量协同发展——团体补充医疗保险改革新视角》报告指出了商业健康险与医药产业高质量协同的三个方向。

　　其中，医疗服务供给侧的协同方向在于整合保险、医疗、医药、健康管理和技术服务，打造以患者为中心的生态系统；药械生产供给侧的协同方向在于建立基于合理评价的准入管理机制；商业医疗保险与健康服务市场的协同方向在于重塑医疗服务价值。

　　以商业医疗保险与健康服务市场的协同为例，具体方向包括数据驱动的精准风控、定制化产品及责任设计、医险融合的服务模式、科技赋能以及消费者教育与市场培育。商保公司可以通过整合电子病历、体检报告、诊疗记录等数据，更精准地评估带病体人群的健康风险，进行差异化风险定价，定制产品及责任设计，并将保险与健康管理、药械福利等结合，提供疾病预防、早期筛查、慢病管理等服务。

　　那么如何提高商保与医药产业的高质量协同发展、扩大商保在创新支付端的作用呢？核心在于筹资问题，没有足够的资金池，商保难以在支付端发挥更大作用。结合上述商业健康险市场的现状以及个人医疗险面临的发展瓶颈，要扩大筹资，一个非常值得重点发展的方向就是企业团体补充医疗保险。

　　目前，针对企业补充医疗保险，存在多种形态的保障模式和运营主体，如工会举办的企业员工互助、各地医保经办机构开展的职工大额互助等，同时也存在商业保险公司为企业提供的团体补充医疗险，但整体都存在覆盖人群窄、发展规模不足且制度之间相互割裂的问题。

　　在多层次医疗保障体系中，商业健康险缺乏清晰的功能定位。鉴于此，要让商业健康险真正发挥价值，关键在于重新构建补充保障制度层，明确它在整个医疗保障体系中的角色和运行模式。

　　在重构的过程中，职业人群将成为补充医疗保障的突破口。原因在于，职业人群具备稳定的缴费能力，具有更好的风险分散优势，从发达国家的经验来看，其保障还可延伸到家庭成员，包括父母和子女。

　　因此，补充医疗保险制度的设计，应该优先围绕职业人群及其家庭展开，通过企事业单位或机构，以团险模式进行统筹规划，从而实现与基本医保无缝衔接。

　　在这方面，可以借鉴目前的企业年金制度，探索建立一套企业补充医疗保险体系，该体系独立于现有的商业健康险组织形式，在参与者范围、筹资方式、保障内容、资金管理、理赔方式等方面进行规划，形成面向职业人群的补充医疗保障方案。

　　《报告》指出探索合理有效的筹资模式是商业健康险改革的第一要务，并提出了“单位+个人、保险+账户、短期+长期、固定+可选”的分担型、账户制筹资模式，撬动企业或单位筹资的杠杆效应，将个人筹资纳入企业或单位中。

　　要激发个人的积极性，需要从保障供给和财富需求两个方面下手。在保障供给侧，需要考虑职业人群及其家属的保障需求，提供补充保障责任产品，例如，扩充自费保障产品、特需类中高端医疗保险以及附加牙科及眼科、女性专病、母婴孕产或健康管理等可选责任。

　　在财富需求侧，设置账户式资金管理功能，帮助个人积累用于养老、疾病、失能等风险发生时的专项基金，弥补现收现付制医疗保险即将面临的平衡压力。

　　此外，还需要将税收优惠政策考虑进来，同步配置企业所得税优政策与个人所得税收优政策，推动个人税优额度的充分利用，支持职工选择家庭联保，出台家庭多人口税优政策，加大对中小企业的税收倾斜力度。

　　第一种是由基本医保经办机构承办的职工大额医疗，采取与基本医保“捆绑”筹资的方式，不额外增加运营成本，这类模式具有“低成本、高效率”的特点。

　　第二种是由商业保险公司承办的企补医疗，保险主体以市场竞争方式获取团体业务，这类模式具有“高成本、高效率”的特点。

　　第三种是由人社部门监管的企业年金制度，采取经营主体严格准入制和极低运营成本计提制，这类模式具有“低成本、低效率”的特点。

　　第四种是借鉴国家采用的健康保险交易所模式，通过产品标准化、简易化、 信息透明机制、风险调配与平衡机制，实现医疗保险供需双方规模化运作，这类模式具有“低成本、高效率”的优势。

　　在支付管理环节上，企业团体补充医疗保险制度应在支付方式上与基本医保衔接，采取价值医疗的评价基础，整合基本医保覆盖范围以外的医疗机构、药房机构、康复机构、护理机构、健康管理的准入标准，建立与医药服务供给方的协议支付机制，引导医疗资源的优化配置。

　　从当前的商业健康险瓶颈、个人以及团体医疗险的特点来考虑，《报告》认为，商业医疗保险的发展应该从第二支柱的视角构建企业补充医疗保险金制度，在企业层面形成“五险三金”的福利体系，在制度层面形成“基本医保+补充医保+商业保险”层次清晰、功能衔接、协同有效的全民医疗保障体系。

　　这里的“基于第二支柱”，参考了养老的三支柱体系。在养老的三支柱体系中，第一支柱为政府主导的基本养老保险，对应到健康险市场是目前的社保，特点是强制性和普惠性；第二支柱为企业年金和职业养老金，对应到健康险市场就是报告中提到的“企业补充医疗保险金”，特点是由企业或职业团体提供，通常与雇佣关系相关，起到补充提升的作用；第三支柱为个人个人自愿养老储蓄和商业养老保险，对应到健康险市场就是完全由个人出资自愿购买的其它健康保险。

　　基于企业补充医疗保险金的这一定位，该报告从制度框架设计和基础设施建设两个方面给出了措施建议。其中，制度框架设计涵盖制度定位和覆盖范围、筹资模式、医疗保险计划、健康储蓄基金的管理运营以及中断和继续五个方面。

　　例如，在覆盖范围方面，该报告明确了企业医疗金适用于企业及职工、各类社会组织及其专职工作人员、机关事业单位编制外工作人员，以及职工的直系亲属，鼓励采取家庭联保方式。

　　在筹资模式方面，企业医疗金采取医疗共济和健康储蓄基金灵活组合模式，其中医疗保险部分采取现收现付制，由企业与职工协商确定分担比例或额度；健康储蓄基金采取完全积累制，由企业与职工协商确定分担比例或额度，设置个人存储金额上限。

　　基础设施建设包括建设健康大数据平台、扩展保险交易所功能、制定价值导向下的行业标准以及搭建区域服务网络平台。

　　总体来看，针对商业健康险如何协同创新药产业发展困局，南开大学金融学院、卫生经济与医疗保障研究中心、新浪健康保险研究院的这份报告从理论的高度指出了长期以来制约中国商业健康险发展的本质原因，从这一点入手，提出将企业补充医疗保险改革作为解决商业医疗保险发展的破局之道，以合理的筹资机制为牵引，扩大商业医疗保险资金规模，并打造有效的支付体系，真正实现与医药产业的高质量协同发展，对下一步政府和行业制定更具发展前景和符合社会需求的政策措施提供了新的参考。

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